流行病学
流行病学:梅毒的流行状况是1990年美国报告梅毒病人134375例,其中早期梅毒50223例。此后,本病发病率显著下降,1997年报告早期梅毒患者8551例,比1990年降低了83%。
从1994年起,中国一些沿海城市报告的梅毒病例急剧增加。到1997年末,中国报告的梅毒年发病率为2.78/10万,占STD的7.30%。报告的大多数仍为早期梅毒。
1.传染源 主要是梅毒病人。一期梅毒病变和二期梅毒皮肤、黏膜损害及血液、精液、白带、唾液、乳汁中均有许多螺旋体,三期梅毒病损或血液内螺旋体减少,甚至消失。所以,早期梅毒传染性强,晚期梅毒传染性减弱。由于梅毒患者的皮肤、黏膜病变均无症状,不疼痛,无瘙痒,不妨碍性活动,且梅毒为慢性疾患,病程相当长,长期进行性隔离的难度很大。因此,梅毒病人传染机会多,传播危害大。
2.传播途径
(1)性接触。
(2)非性接触:传染的机会较小。包括以下几个方面:
①一般性接触如被螺旋体污染的衣服、被褥、坐式便器、马桶、便盆等生活物品等,也能传播本病。
②医源性接触如为病人检查、穿刺、手术、换药、翻身等操作中,带有病原体的器械可损伤医护人员的皮肤,或医护人员皮肤有破伤时,螺旋体可进入体内,造成感染。检查病人用过的器械、为患者注射过的针头等可被螺旋体污染,若消毒不严而再次使用时,可传染他人。
③血源传染:二期梅毒患者血液中有大量螺旋体,若检测不严,接受此种血液输注或使用此种血制品,则可使受血者或使用者感染梅毒。
(3)垂直传播:
①宫内感染:妊娠妇女患早期梅毒或二期梅毒时,当胎盘形成后,螺旋体可从母体通过胎盘屏障进入胎儿血液内,使其遭受感染。
②产道感染:胎儿经产道分娩时,梅毒产妇宫颈或阴道内的螺旋体可经皮肤或黏膜擦伤处感染胎儿,新生儿多在头部或肩部出现梅毒初疮。
③产后感染:二期梅毒患者的乳汁中有螺旋体,因此梅毒妇女可经哺乳而传染婴儿。
3.高危人群 只要有性乱行为,就有遭受感染的危险。
实验室检查
实验室检查:
1.梅毒病的实验室检查
(1)苍白螺旋体检查:是梅毒病原学诊断的重要方法,为梅毒实验室诊断的有力证据。检查方法为:①暗视野检查;②涂片染色检查;③免疫荧光检查 ④家兔感染试验(RIT);⑤组织切片染色检查。
检查结果:一期梅毒病变中阳性;二期梅毒皮肤、黏膜病变或血液中阳性,检出率为80%~85%;晚期梅毒皮肤、黏膜病变或血液中多为阴性。
(2)梅毒血清试验:也称梅毒血清反应,是梅毒免疫学检查的主要手段,为梅毒实验室诊断的重要指征本试验或临床应用于常规诊断;也适于在大量人群中进行筛选检查;或用来观察疗效;判断是否复发或再感染;用于早期诊断(如RPR试验);用作定量试验,以测定患者的反应素强度,并排除前带现象;鉴别早期或晚期潜伏梅毒;鉴别胎传梅毒与被动反应素血症;若采取脑脊液作VDRL试验,也有助于神经梅毒的诊断。检查结果为:
①一期梅毒:早期阴性,后期阳性,阳性率为53%~86%。一般在感染后4周内,有时5~6周,VDRL(USR)试验阴性,至6~8周后阳性率可达90%~100%。而FTA-ABS试验于第2周即呈阳性。
②二期梅毒:不论何种试验,阳性率均达95%~100%,未治疗者阳性率或滴度更高。阳性几率达100%,且为强阳性,如出现阴性则表示病人抵抗力低,无反应能力,预后较差。二期复发梅毒阳性率为60%~100%,且滴度高(至少1∶60),复发愈早,阳性率愈高。
③晚期梅毒:阳性率降低,未治疗者血清反应素试验为70%~80%,特异性抗体试验为93%~100%。心血管梅毒阳性率为80%~96%,麻痹性痴呆阳性率可达100%。一般而言,感染时间愈长,阳性率愈低。
(3)脑脊液检查:苍白螺旋体侵犯中枢神经系统后,可通过检查脑脊液检查细胞计数、蛋白测定、螺旋体检查、螺旋体DNA、反应素试验和特异性抗体试验。如条件许可,可行脑脊液VDRL(CSF-VDRL)试验、CSF-FTA-ABS试验或CSF-TPHA试验,还可检查苍白螺旋体DNA。应用免疫印迹试验、19s-IgM-FTA-ABS试验、IgM-SPHA试验、IgM-Captia试验及CSF单克隆IgM抗体试验等,特异性均很高。检查指征为驱梅治疗后1年的早期梅毒;病期不明的梅毒或晚期梅毒;复发梅毒(不论临床复发或血清复发);病程超过2年且未经治疗的梅毒;所有潜伏梅毒患者。
2.梅毒相关的肾病化验检查 可见血尿、严重的蛋白尿以及轻度肾功能不全。
治疗
治疗:本病主要针对梅毒进行治疗,在治疗原发病的同时进行相应的肾脏病的对症治疗。
1.早期梅毒 包括一期、二期梅毒和病期在2年以内的潜伏梅毒。应选择有效的抗螺旋体药物,消灭体内活的螺旋体,在最短的时间内使病损丧失传染性,以免传染他人;并使机体尽早修复组织损伤,促进病变迅速愈合。早期梅毒若及时治疗可完全治愈,并可防止病变和临床症状进一步发展及恶化,保护人体重要器官免受侵害。
(1)青霉素类:首选苄星青霉素,若无该药时,水剂青霉素也可作该药替代药物。常用剂量为苄星青霉素240万U,分两侧臀部肌内注射,每周1次,共2~3次;APPG 80万U/d,肌内注射,连续l0~15天,总量800万~1200万U;水剂青霉素G 120万U/次,肌内注射,3次/d,连续20天,总量3600万~7200万U。
(2)对青霉素过敏者选用以下药物:盐酸四环素0.5g,口服,4次/d,连服15天(肝、肾功能不全者禁用);红霉素,用法同四环素;多西环素(强力霉素)0.1g,口服,2次/d,连服15天。
2.晚期梅毒 包括晚期皮肤、黏膜和骨关节梅毒,病期超过2年或不能确定病期的潜伏梅毒。晚期梅毒对机体各组织器官的破坏性较大,应通过治愈病变,促使机体修复组织创伤,防止重要器官的功能障碍进展及功能丧失。
晚期梅毒可出现一些不能完全修复的损伤,如咽、鼻缺损,骨骼畸形等。矫形手术可纠正部分畸形和残废,恢复部分或全部功能。
(1)青霉素类:首选苄星青霉素,或水剂青霉素作为替代药物。苄星青霉素240万U,肌内注射,每周1次,共3次。APPG 80万U/d,肌内注射,连续20天为一疗程,疗程量1600万U。也可考虑给第2疗程,总量3200万U。疗程间停药2周。水剂青霉素G 120万U,肌内注射,3次/d,连续20天为一疗程,疗程量7200万U。也可考虑给第2疗程,总量14400万U。疗程间停药2周。
(2)对青霉素过敏者选用以下药物:盐酸四环素0.5g/次,口服,4次/d,连服30天为一疗程,疗程量60.0g。红霉素,用法同四环素。多西环素(强力霉素)0.1g,口服,2次/d,连服30天。
3.心血管梅毒的治疗 禁用苄星青霉素。如有心功能衰竭或心律失常时,应用药物进行纠正,待心功能可代偿,心律恢复正常后,再行驱梅治疗。并应从小剂量开始,逐步增加剂量,以免发生J-H反应,造成病情加剧或患者死亡。
常用水剂青霉素G,第1天l0万U,1次肌内注射;第2天l0万U,肌内注射,2次/d;第3天20万U,肌内注射,2次/d;从第4天起,按以下方案治疗:APPG 80万U/d,肌内注射,连续15天为一疗程,疗程量1200万U,共用2个疗程或更多。疗程间停药2周。
对青霉素过敏者选用以下药物:盐酸四环素0.5g,口服,4次/d,连服30天为一疗程,疗程量60g;红霉素,用法同四环素。
4.神经梅毒的治疗
(1)水剂青霉素G 200万~400万U,静脉滴注,每4小时1次,连续10天。接着用苄星青霉素240万U/周,肌内注射,共3周。
(2)APPG 240万U/d,肌内注射,同时口服
丙磺舒0.5g,4次/d,连续10~14天。接着用苄星青霉素240万U/周,肌内注射,共3周。
(3)对青霉素过敏者可用盐酸四环素0.5g口服,4次/d,连服30天为一疗程,疗程量60g。
5.妊娠梅毒的治疗 除对孕妇本身所患的早期或晚期梅毒进行治疗,还要预防胎传梅毒的发生;一旦胎传梅毒发生后,使胎儿在出生前即获得治愈。
(1)APPG 80万U/d,肌内注射,连续l0天为一疗程,疗程量800万U。妊娠初期3个月内注射一疗程,妊娠末期3个月注射一疗程。
(2)水剂青霉素G 120万U,肌内注射,每天3次,连续20天为一疗程,疗程量7200万U。妊娠初期3个月内注射一疗程,妊娠末期3个月注射一疗程。
(3)对青霉素过敏者用红霉素治疗,禁用四环素。用法及用量与非妊娠病人相同,但其所生婴儿应用青霉素治疗。
(4)有明确记载过去曾接受充分治疗,现无复发,无再感染者,可不治疗。
6.胎传梅毒的治疗
(1)早期胎传梅毒:
①脑脊液异常者:APPG 5万U/(kg·d),肌内注射,连续l0~14天;或水剂青霉素G 5万U/(kg·d),分2次静脉滴注,连续10~14天。
②脑脊液正常者:苄星青霉素5万U/kg,一次性肌内注射。有神经梅毒损害者不用。
③无条件检查脑脊液者:可按脑脊液异常者治疗。
④对青霉素过敏者:用红霉素治疗,剂量7.5~12.5mg/(kg·d),分4次口服,连用15天。禁用四环素。
(2)晚期胎传梅毒:
①APPG 5万U/(kg·d),肌内注射,连续10天为一疗程。对较大儿童的青霉素用量,不应超过成人同期患者的治疗量。
②对青霉素过敏者用红霉素或四环素治疗,剂量7.5~12.5mg/(kg·d),分4次口服,连用30天。8岁以下儿童禁用四环素。
7.梅毒肾病的治疗参考其他肾病综合征,肾小球肾炎的治疗。